Aanhef *

Voorletters en achternaam *

Adres *

Postcode *

Woonplaats *

Telefoon

E-mail adres *

Ja ik wil graag een exemplaar van het jubileumboek bestellen.

Het verschuldigde bedrag van € 12.50 heb ik overgemaakt op IBAN NL90 RABO 0148.1955.20 ten name van de “Stichting Vrienden van Scoutinggroep De Zwervers Assen”